Rejestracja indywidualna

Tytuł/stopień naukowy

Imię *

Nazwisko *

Data urodzenia *

Adres zameldowania *

Adres korespondencyjny inny niż zameldowania?

Adres korespondencyjny *

Email *

Numer telefonu *

Chcę otrzymać fakturę VAT

NIP/PESEL *

Pełna nazwa *

Ulica *

Numer budynku *

Numer lokalu

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Rodzaje uczestnictwa *

Brak wystąpienia

Tytuł wystąpienia *

Uczelnia lub inny reprezentowany podmiot

Jednostka organizacyjna (np. nazwa wydziału uczelni)

Niższy szczebel organizacyjny podmiotu (Katedra/Instytut/Zakład/Koło Naukowe/Dział itp.)

Miasto siedziby reprezentowanej jednostki/oddziału

Uwagi

Zgody marketingowe

Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych (w szczególności oferty edukacyjnej) za pośrednictwem poczty elektronicznej, telefonu stacjonarnego lub wiadomości SMS (Short Message Service) zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U.2013.1422 j.t.) oraz ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz.U.2016.1489 j.t.) dotyczących Akademii Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi (ul. Sterlinga nr 26, 90-212 Łódź).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych i promocyjnych przez Akademię Humanistyczno-Ekonomiczną w Łodzi.

Wyrażam na rzecz Akademii Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie przez tę uczelnię lub przez inne osoby działające na jej zlecenie mojego wizerunku oraz na utrwalanie, zapisywanie i zwielokrotnianie tego wizerunku wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie w materiałach marketingowych służących reklamie lub promocji spółki i wszelkiego rodzaju prowadzonej przez nią działalności naukowej, edukacyjnej i dydaktycznej, na terenie Polski i za granicą, przez okres 5 lat od złożenia niniejszego oświadczenia (w tym poprzez zamieszczenie w postaci cyfrowej w sieci Internet, a także w formie zdjęć, filmów, plakatów, folderów reklamowych, ulotek, kalendarzy, bannerów, prezentacji multimedialnych, ogłoszeń, reklam itp., emitowanych za pomocą różnych nośników, w szczególności wydruków papierowych oraz sieci Internet i telewizji) - korzystanie z utrwalonego wizerunku we wskazanych wyżej celach może nastąpić bez udostępnienia mi ostatecznej wersji materiałów z moim wizerunkiem.

Należność

PLN

Metoda Płatności

Płatność przelewem

Numer karty kredytowej*

Data ważności*

Kod CVV*

Typkarty*

Card Holder Name*

Kod weryfikacyjny*

Rejestrując się na to wydarzenie akceptuję Regulamin